Professora Doutora da Disciplina de Odontopediatria do Departamento de Odontologia da Universidade Federal de Alagoas - UFAL
INTRODUÇÃO
O conhecimento dos detalhes originais dos dentes decíduos é de fundamental importância para o restabelecimento anátomo-funcional da dentição decídua.
Quando se deseja devolver a forma anatômica original dos dentes decíduos, faz-se necessário conhecer as diferenças anatômicas e características histológicas, pois o preparo e restauração, atualmente, são regidos pelos princípios de natureza biológica e mecânica dos materiais, que propiciam sua reconstrução(ARAÚJO1 ,1996).
As literaturas odontopediátricas, FINN8,1976; McDONALD, AVERY13,1995; FAZZI,CORRÊA6,1992), abordam as características anatômicas de uma forma geral e selecionam grupo de dentes sem mostrar a importância dos detalhes estruturais para os diversos tratamentos.
Dessa forma, apresentamos as características dos dentes decíduos que diferenciam os tratamentos restaurador e endodôntico.
DENTES DECÍDUOS - SUAS FUNÇÕES PODEM SER ALTERADAS
As características de dimensão, cor, número e arquitetura interna e externa que diferenciam os dentes decíduos dos permanentes, também fazem com que eles executam funções distintas, tais como: preparação mecânica dos alimentos, para a assimilação, durante os períodos de crescimento e desenvolvimento; manutenção de espaço para os dentes permanentes; estimulação do crescimento dos maxilares por meio da mastigação, especialmente no desenvolvimento da altura dos arcos dentais; no desenvolvimento da fonação especialmente na pronúncia dos sons f, v, s e z, (FINN8,1976); na respiração, e na harmonia estética do corpo da criança.
Havendo perdas estruturais do dente, estas funções são afetadas. Assim, faz-se necessário a devolução anatômica como sulcos, cúspides, fossas e fóssulas, de forma a mais semelhante possível da superfície original.
DECÍDUOS – MORFOLOGIA E O TRATAMENTO RESTAURADOR
1- TAMANHO/VOLUME – são menores que os permanentes em todas as dimensões, porém, no sentido Mésio-Distal(M-D) apresentam-se comparativamente mais largos.
O volume das coroas e a escultura das mesmas são detalhes que devem ser considerados nas reconstruções coronárias, bem como nas próteses fixas funcionais ou prótese do sistema tubo-barra.
Durante o seu planejamento deverão ser observados: a) o número de dentes que serão substituídos, b)o espaço presente, c)as medidas M-D e V-L das coroas dos dentes adjacentes para servir de referência e d)os detalhes característicos da face oclusal. No entanto, é comum observarmos coroas de dentes anteriores desproporcionais aos adjacentes, volumosas conferindo à criança uma aparência de “boca cheia”, ou os 1ºs molares decíduos superiores e inferiores, com a face oclusal imitando a morfologia externa de premolares.
2- COR – os dentes decíduos são mais opacos ou branco-leitosos, revelando a menor quantidade de sais de cálcio distribuídos uniformemente em toda a coroa. Este aspecto tem importância, na seleção da cor da resina mais adequada ao dente decíduo, e no diagnóstico clínico da condição pulpar diante do processo carioso, ou após um traumatismo.
Estudos têm mostrado que o esmalte é translúcido e salienta a cor da dentina, logo, se ocorre diferença em sua coloração normal, esta será transmitida pelo esmalte. As modificações na coloração dos dentes decíduos podem ser decorrentes de defeitos estruturais, cárie, traumatismos e tratamento endodôntico.McDONALD,AVERY13,1995; ARAÚJO,21996).
Alterações na coloração:
2.1- Acinzentada passageira - houve congestão de vasos
sangüíneos na câmara pulpar ou rupturas de capilares com um pequeno extravasamento de sangue, que poderá ser reabsorvido antes de se depositar nos túbulos dentinários, mantendo a vitalidade pulpar;
2.2- Amarelo-acastanhada – permanência de sangue nos túbulos dentinários (a hemólise das células vermelhas leva a liberação da hemoglobina que, associada ao ferro degradado do sulfato ferroso é depositada).
2.3- Acinzentada persistente (nos casos de): a- necrose pulpar (rompimento de nervos e vasos em nível radicular);b- no Pré e pós terapia pulpar(falhas na remoção dos restos orgânicos ou sangue deixados nos cornos pulpares, e nas faces vestibular, lingual ou palatal da câmara pulpar; c- obturação do canal radicular com pasta que contenha iodofórmio e Rifocort.
2.4- Amarelada ou acinzentada – ocorre degeneração cálcica por uma deposição progressiva da dentina ao longo do canal.
2.5- Róseo - ocorre reabsorção interna, após semanas ou meses, de um traumatismo, e, se caracteriza por um processo destrutivo, atingindo o tecido vascular da polpa, podendo provocar até a perfuração da coroa e raiz.
3- ESTRUTURAS DE PROTEÇÃO – as camadas de esmalte e dentina têm uma espessura menor. O esmalte é uniforme em toda a coroa(0,5 a 1,0mm.) ao invés de ir afinando na borda cervical como acontece com os permanentes. Possuindo uma menor quantidade de cálcio, os dentes decíduos apresentam uma dureza menor, que os tornam facilmente desgastados, pelo tempo, principalmente nas pontas das cúspides ou bordas incisais. Apesar de possuírem uma longevidade limitada, o esmalte dos decíduos tem um padrão de desgaste maior que os permanentes, semelhante ao da resina. Haja vista, atualmente todos os dentes posteriores poderem ser restaurados satisfatoriamente com resinas de alto padrão(ARAÚJO1,1996).
4- SUPERFÍCIES MESIAL (M) E DISTAL(D)– na face oclusal, a superfície distal é sempre maior excetuando o 1º molar superior onde as duas áreas são mínimas. A menor espessura de esmalte e dentina nessas superfícies e a proeminência dos cornos pulpares mesiais, propiciam riscos de exposição pulpar, conseqüentes ao processo carioso ou a um preparo cavitário.
As zonas de contato são importantes na localização do processo carioso. Lesões de cárie proximal ou reconstruções incorretas modificam estas relações manifestadas por desvios de espaços (McDONALD, AVERY13,1995). Estes contatos encontram-se assim formados: A)dentes superiores (entre canino e 1ºmolar, pequeno contato circular em 1/3 ocluso-vestibular; entre 1ºe 2º molar, contato amplo na metade ocluso-lingual em forma de meia lua invertida; 2º molar e 1º permanente, contato amplo em forma de meia lua com a convexidade em direção oclusal). B)dentes inferiores (1º e 2º molar, amplo contato em forma de meia lua invertida na posição imediatamente inferior a união do sulco mesial; 2º molar e 1º permanente, pequeno contato arredondado, em posição vestibulo-cervical ao sulco distal)(FINN8 ,1976).
5- SUPERFÍCIES VESTIBULAR E LINGUAL DOS MOLARES – são convergentes para oclusal, tornando esta face menor que a cervical. Uma formação mais espessa de esmalte, na cervical, origina uma crista ocluso-gengival/cervical, sendo mais marcante no ângulo mesio-vestíbulo-cervical dos 1ºs molares inferiores, formando um tubérculo chamado ZUCKERKANDL; esta crista que termina bruscamente na união cemento-esmalte gera uma constricção no colo dental, que o diferencia dos molares permanentes exigindo mais atenção nos preparos de classe II. Nos dentes anteriores, a saliência de esmalte encontra-se em 1/3 cervical da face vestibular e recebe o nome de “anel de esmalte” (PICOSSE14 ,1979).
6- PRISMAS DE ESMALTE – de importância na retenção das resinas. A camada aprismática apresenta espessuras variáveis, e diminui em direção ao 1/3 incisal; os cristais de esmalte estão dispostos paralelos entre si e perpendiculares à superfície externa do dente. Assim, não havendo orientações diferentes dos prismas, a camada age como uma barreira mecânica a um condicionamento ácido efetivo, não havendo, portanto, a formação dos tags ou túneis vazios para a retenção da resina (SHEYKHOLESLAM, BUONOCORE16,1972;FELDENS et al7,1989).
GARCIA-GODOY, GWINNETT10(1992), avaliando a topografia ultraestrutural do esmalte de incisivos decíduos, condicionado com ácido fosfórico a 37% por 15,30,60 e 120 seg., com prévio tratamento mecânico ou não, observaram que, os distintos tempos de ataque ácido não tiveram efeito significativo na superfície do esmalte. O pré- tratamento mostrou uma distribuição uniforme de esmalte prismático, porém, mesmo na ausência do desgaste mecânico, as microporosidades eram suficientemente capazes de reter os materiais adesivos. O aumento do tempo de condicionamento(60 e 120 seg.) estabeleceu perda da estrutura dentária.
Dessa forma, DUARTE5(1997) recomendou não utilizar um tempo prolongado no condicionamento e observar a caraterística multifatorial do condicionamento ácido, que vai desde a avaliação histotopográfica do dente em questão, o tipo e concentração de ácido utilizado, e o respeito aos cuidados técnicos exigidos na prática clínica.
Decíduos- características e restaurações de amálgama:
Os preparos de classe II para amálgama oferecem dificuldades relacionadas à parede gengival da caixa proximal, devido às zonas de contato e a constricção no colo dos molares (McDONALD, AVERY13,1995). Por isso, recomendam:
1- paredes Vestibular, Lingual e/ou Palatal - convergentes para oclusal, obedecendo a forma das referidas faces (convergentes), pois, sendo paralelas, resultará em uma cavidade estreita, que não engloba a área de contato;
2- parede axial, seja de plana a arredondada, com a concavidade para a polpa acompanhando também a superfície externa do dente, permitindo um volume uniforme de material, suficiente para suportar as forças mastigatórias, sem o envolvimento dos cornos pulpares.
3- parede gengival - situada no ponto onde haja o rompimento do contato, tendo-se cuidado com a constricção do colo para não romper o suporte dentinário, pois isso levaria a necessidade de aprofundar a caixa em direção M-D possibilitando envolvimento pulpar.
4- Colocação de porta-matriz - a constricção acentuada junto ao colo, o formato bulboso, o contato amplo e elíptico, a menor área de trabalho e a musculatura bucal ágil, principalmente nos 1ºs molares superiores e inferiores, são fatores que possibilitam o deslocamento do porta-matriz. As alternativas para superá-las são: as matrizes individuais pré-fabricadas ou soldadas, a matriz em “T” e porta-matriz de Tofflemire. Para os dentes anteriores, a tira matriz deve ser recortada em medida compatível com a altura cervico-incisal do dente, sem sobras, de forma a recobrir toda a superfície dental envolvida no preparo e restabelecer a área de contato; posicionar a cunha de madeira, abaixo da margem do preparo, para melhorar a adaptação cervical(MATHIAS et al12,1988).
7- JUNÇÃO AMELOCEMENTÁRIA – as características morfo-funcionais do periodonto marginal dos dentes decíduos, são aspectos importantes, que podem justificar alguns insucessos de tratamentos restaurador ou endodôntico destes dentes. Uma análise estrutural, desta região, foi realizada recentemente por BARONI DE CARVALHO et al.3(2000), onde constataram que em 167 dentes, 47% apresentavam uma relação cemento cobrindo esmalte, 41% cemento em relação topo-a-topo com o esmalte e em 12% a dentina encontrava-se exposta. Assim, diante dos casos onde na junção amelocementária a dentina se encontra exposta pode tornar-se morfologicamente vulnerável a agressões mecânicas, químicas e bacteriológicas pela maior permeabilidade dentinária e por se constituir em uma via de comunicação com o periodonto gerando, em conseqüência, determinadas patologias.
DECÍDUOS - MORFOLOGIA E O TRATAMENTO ENDODÔNTICO
Dentre as características morfológicas relacionadas ao aspecto endodôntico, os autores como,(FINN8,1976;FAZZI, CORRÊA6,1992;GUEDES-PINTO,DUARTE11,1999)citam as seguintes:
- menos estrutura dental de proteção à polpa nas pontas de cúspides e maior espessura da dentina na fossa central dos molares;
- câmara pulpar mais ampla, diminuindo com o aumento da idade sob influência da função e abrasão. A forma da câmara pulpar nos molares decíduos inferiores é retangular e nos superiores trapezoidal;
- o teto da câmara copia a face externa do dente, com eminências pulpares mais altas, especialmente as mesiais de molares inferiores. Na região central, o teto e assoalho se aproximam, perto de sua esfoliação, daí os cuidados em dentes mais “velhos” para não se atingir a bifurcação, com a broca, durante os movimentos de abertura da câmara;
- os cornos pulpares partem da câmara em direção as cúspides no sentido ligeiramente divergente para oclusal acompanhando o maior ou menor aguçamento da cúspide. São os primeiros a serem expostos pela cárie ou manobras operatórias e semelhantes à câmara, os cornos pulpares diminuirão, pela formação de novas camadas de dentina destinadas a compensar o desgaste exterior.
- o assoalho apresenta elevação maior na porção central e inclinação para a entrada dos canais,
- a dentina interna da região da furca mede cerca de 1,5mm e pode ser facilmente perfurada com brocas, durante a remoção do tecido cariado. As entradas dos condutos radiculares, situam-se no mesmo plano sagital que passa através dos vértices das cúspides,
- as raízes dos dentes anteriores são achatadas no sentido M-D, longas em comparação ao tamanho das coroas, desviadas para vestibular a partir de 1/3 médio e possuem um canal amplo;
- as raízes dos molares (três nos superiores e duas nos inferiores) se expandem para fora, perto da região cervical, onde abrigam os germes dos premolares.
DECÍDUOS - DIFICULDADES NO TRATAMENTO ENDODÔNTICO
As dificuldades estão assim relacionadas:
a- acesso à câmara pulpar – avaliando cortes longitudinais e transversais de molares decíduos, e, após um estudo radiográfico e anatômico, FAZZI, CORRÊA6(1992) propuseram uma técnica de acesso à câmara utilizando como zona de eleição, as eminências ou cornos pulpares objetivando diminuir os riscos de trepanações no assoalho, ou paredes laterais do dente, durante a localização dos condutos. Este acesso foi feito com a metade da parte ativa da broca 556(cilíndrica) penetrando em um corno pulpar, delimitando-se na mesma direção das pontas de cúspides ou pela linha intercuspídica. Em seguida, uniam-se os extremos da câmara pulpar, obedecendo à forma da mesma, removendo-se o teto da câmara e a polpa coronária.
b- topografia dos canais radiculares e o limite das limas:
Nos dentes anteriores, a rizólise, que inicialmente acontece por lingual ou palatal, pode não ser observada normalmente em radiografias periapicais e dificultar o limite das limas e obturação dos canais. Nos molares, existe um sistema complexo do canal principal, a presença de canais secundários e acessórios, alterações topográficas(quando se inicia o processo de rizólise) além da deposição de dentina secundária no interior dos canais diminuindo em tamanho e número (GUEDES-PINTO,DUARTE11,1999)
Para o limite das limas, BENGTSON et al4(1983), recomendam que, a lima seja recuada 1mm da região apical; GARCIA-GODOY9(1987), que o instrumento penetre acima do plano oclusal do germe permanente, isto é, se o mesmo estiver na região de furca, o limite será em nível do plano oclusal, estando abaixo do ápice do decíduo a instrumentação poderá ser feita em todo o canal. As medidas do comprimento total dos dentes decíduos, de importância para a odontometria são: incisivos entre 14 e 19 mm; caninos 17,5-22m; 1ºs molares 14-17mm; 2ºs molares 17,5-19,5mm(PICOSSE14 ,1979)
c- estruturas anatômicas radiculares nos molares - segundo GUEDES-PINTO,DUARTE11(1999)estas estruturas estão relacionadas a uma área bastante susceptível a um comprometimento pulpar, são elas :
-Área inter-radicular - região delimitada pelas faces internas das raízes;
- Furca - região localizada próxima a bi ou trifurcação;
- Região de furca – região que engloba a furca e cerca de 4mm abaixo da superfície interna das raízes dentárias;
- Foraminas – são estruturas resultantes provavelmente de um fracasso na formação da bainha epitelial de Hertwig devido à persistência de vasos sangüíneos que alcançam a polpa, conduzindo à diferenciação de odontoblastos e à formação de dentina irregular, apresentando-se como aberturas anômalas conectando a polpa aos tecidos periodontais. SCOTT, SIMONS15 (1982)
Através dessas estruturas, a invasão bacteriana e suas toxinas são responsáveis pela disseminação de infecção que será localizada na região de furca e diagnosticada radiograficamente na área inter-radicular dos molares decíduos, demonstrando um comprometimento pulpar, que se manifesta por perda óssea limitada a esta área.
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Data de Publicação do Artigo:
3 de Julho de 2002
